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Historia Clínica
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DATOS PERSONALES
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Ultimo Grado de Estudios
Profesión
Actividad laboral
Describe a qué te dedicas, cuáles son tus obligaciones y el grado de estrés que sientes (califica del 0% al 100%)
DATOS ANTROPOMETRICOS
Estatura en cms
Peso regular en Kgs
IMC
Si desconoces tu IMC el terapeuta lo hará por ti
ENFERMEDADES Y CIRUGIAS
¿Está enfermo en este momento?
¿Ha estado hospitalizado?
¿Le han realizado alguna cirugía?
¿Ha tenido fracturas/lesiones articulares?
¿Utiliza diuréticos con frecuencia?
¿Utiliza laxantes con frecuencia?
¿Actualmente toma algún medicamento?
Frecuencia
Dosis
¿Quién se la recetó?
Si la respuesta a la pregunta anterior es SI por favor indique:
SALUD HORMONAL Y EMOCIONAL
¿Con cuánta facilidad se enoja?
¿Siente dolor estomacal por enojo?
¿Siente náuseas al experimentar enojo?
¿Siente dolor de cabeza tras un enojo?
¿Se pelea con las personas fácilmente?
¿Piensa que no puede dejar que otros abusen de usted?
¿Se pone triste con facilidad?
En escala del 0 al 10
En los últimos 12 meses
Cuántos días a la semana
Duración en minutos
Cuántas veces al día
¿Se siente cansado y sin ganas de hacer algo?
¿Cuando está triste deja de dormir?
¿Al estar triste se enoja con facilidad?
¿Le dan resfriados y gripe con facilidad?
¿Se pone angustiado o ansioso fácilmente?
¿Después de la angustia vienen dolores estomacales?
¿Al angustiarse siente tensión muscular?
Cuando viene la angustia ¿siente taquicardia (aceleración del corazón)?
Cuando tiene angustia ¿Siente que se sofoca o asfixia?
Al hacer click en ENVIAR usted autoriza el envío de su información a Cognition.mx la cual será tratada con base a nuestro aviso de privacidad y de manera confidencial
HISTORIA CLINICA FAMILIAR
Esta información es de suma importancia, por favor pregunte a sus familiares directos para completar toda la información requerida.
Depresión
Ansiedad
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Trastorno Límite de la personalidad o Border
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
¿Algún otro Trastorno?
Padre Madre Hermanos Tíos Abuelos
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¿Quiénes somos?
Los responsables de tu tratamiento, con domicilio en:
San Lorenzo #141 - 202, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez
¿Para qué recabamos tus datos?
Los datos sensibles para tener conocimiento de su estado físico, cognitivo, emocional y conductual.
Para otorgarle un mejor servicio individualizado y personalizado.
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Nombre de tu Terapeuta (en caso que ya tengas uno)
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