Aviso de Privacidad Simplificado
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¿Quiénes somos?
Los responsables del tratamiento de su hijo, hija o menor, con domicilio en:
San Lorenzo #141 - 202, Col. Del Valle, Del. Benito Juárez
¿Para qué recabamos estos datos?
Los datos sensibles para tener conocimiento de su estado del neurodesarrollo, físico, cognitivo, emocional y conductual para otorgarle un mejor servicio individualizado y personalizado.
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DATOS DEL HIJO, HIJA O MENOR
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DATOS DE LA MADRE
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MOTIVO DE LA CONSULTA
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Por favor seleccione si familiares de el/la menor padece o padecieron alguna de las siguientes:
En caso de que el/la menor ya haga alguna de las siguientes conductas, por favor responda
ANTECEDENTES ESCOLARES
RECREACIÓN Y JUEGO
RELACIONES FAMILIARES
¿Cuál es tu motivo de consulta?
Teléfono celular de contacto
¿Quién lo recomendó?
Nombre completo
Lugar de Nacimiento
Edad
Fecha de Nacimiento*
Domicilio completo
Escuela actual
Escolaridad (último o actual)
Nombre Completo
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupación
Nombre Completo
Edad
Estado Civil
Escolaridad
Ocupación
¿Cuántos hermanos tiene el/la menor?
Edades de los hermanos
¿Con quién vive el/la menor?
La vivienda en la que residen es
¿Cuántas habitaciones tiene la vivienda?
¿Con quién duerme el/la menor?
Cuando el/la responsable no está, ¿Quién apoya a su cuidado?
¿Con quién vive el/la menor de manera cotidiana?
¿Quiénes aportan económicamente al ingreso familiar?
¿Cuál es la problemática principal que presenta el/la menor?
¿Desde cuando se presenta la situación?
¿Qué eventos se asocian a dicha situación (cambios, divorcio,etc)?
¿Qué ha hecho usted frente a la situación que presenta el/la menor?
¿Ha asistido a tratamientos previos?
¿Cuáles?
¿Cuáles son las expectativas que tiene de la atención que solicita?
Edad de la madre al embarazarse de el/la menor
Número de embarazo
Antecedentes de interrupción de embarazo
¿Requirió tratamiento de fertilidad?
¿Tuvo dificultades durante el embarazo?
Semanas de gestación al nacimiento
Tipo de nacimiento
Peso al nacer
Calificación APGAR
Complicaciones al nacimiento
¿El menor requirió hospitalización por más de 3 días después del nacimiento?
Tipo de alimentación durante los primeros 3 meses de el/la menor
Peso actual de el/la menor
Talla actual de el/la menor
¿Presenta alguna dificultad en la alimentación?
¿Cuántas horas en promedio duerma al día el/la menor?
¿Se ha realizado un examen de la vista al/la menor?
¿Describa las principales enfermedades que ha padecido el/la menor?
¿Cómo considera la salud actual de el/la menor?
Obesidad Enfermedades Cardiovasculares Diabetes Ansiedad Depresión
Alteración neurológica Dificultades en el lenguaje Dificultades en el aprendizaje
Adicciones Otra enfermedad crónica Otra
¿A qué edad se sentó?
¿A qué edad gateó?
¿A qué edad caminó?
¿A qué edad dijo sus primeras palabras?
¿A qué edad controló sus esfínteres?
¿A qué edad comenzó a ir a la escuela?
¿Ha tenido cambios de escuela?
¿Cómo considera que es el desempeño académico del menor en la actualidad?
¿Le han reportado dificultades en el área de aprendizaje por parte de la escuela?
¿Le han reportado dificultades en su conducta por parte de la escuela?
¿Considera que el menor socializa con sus pares fácilmente?
¿Le han reportado dificultades en la socialización por parte de la escuela?
¿Qué hace el/la menor durante su tiempo libre?
¿A qué le gusta jugar?
¿Con quién suele jugar?
¿Cuántas hrs al día utiliza algún tipo de pantalla (tv, celular, tablet, computadora)?
¿Cómo considera que es la relación de el/la menor con su madre?
¿Cómo considera que es la relación de el/la menor con su padre?
¿Cómo considera que es la relación de el/la menor con su(s) hermano(s)?
¿Con quién se muestra más apegado el/la menor?
¿Quiénes están involucrados en el establecimiento de límites?
FARMACOLOGÍA E INFORMACIÓN ADICIONAL
¿El/la menor se encuentra tomando actualmente algún fármaco?
Si respondió SI, por favor indique qué medicamentos o fármacos
¿Con qué frecuencia?
¿Quién lo prescribió?
¿Hay alguna otra información que usted considere importante compartirnos?
